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【转载】沈绍功教授临床经验汇讲75  

2016-11-23 22:19:08|  分类: 食疗 |  标签: |举报 |字号 订阅

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52首奇方-Ⅵ

       二十八.阳和汤宁心悸

       “阳和汤”,出自清《外科证治全生集》,由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生草7味组成,系治疗“阴证疮疡”名方。功能温阳散寒,和血通滞。

       心悸有快慢之分。缓慢型心悸常责之于心阳不振,温煦失养,治当温阳立法,正合阳和汤的方意。故临床用阳和汤治缓慢型心律失常有效,但宜化裁:以鹿角霜、桂枝,温阳散寒。熟地、炙麻黄,和血养心,振奋心阳。炮姜温中散寒。合成温阳散寒,养心宁悸之方。

       临床应用还应加减:如有高血压和心衰者,以蛇床子代替麻黄;心动悸甚者选加川芎、石苇、生龙牡、羌活;形寒肢凉选加仙灵脾、菟丝子、蛇床子;胸闷不舒,选加全瓜蒌、薤白、乌药;气短乏力选加生芪、仙鹤草、扁豆衣;腰酸膝软选加生杜仲、槲寄生、川断。

       “阳和汤”这是外科的方,内科大夫用阳和汤来宁心悸。尤其是治疗缓慢性的心律失常,它两个主证:一个是温阳散寒,有肉桂、麻黄,它有鹿茸或者鹿角可以改成鹿角霜、白芥子和炮姜,这里面主要用3个药:鹿角霜、肉桂和泡姜;另外和血通滞用熟地。假如高血压心衰的病人引起心律失常,加蛇床子;心悸厉害的,加上川芎、石苇、龙牡和羌活。心悸用羌活非常特殊,从药理来讲,羌活里面的生物碱,能纠正心律失常;从中医来讲悸呀属于风,当然是内风,但中医的悸原生态,内风和外风息息相关,所以用羌活来平悸止悸不矛盾,药理又能抗心律失常,所以这是一个特殊用药。怕冷的加仙灵脾、菟丝子、蛇床子;胸闷、心悸的厉害加全瓜蒌、薤白和乌药;气短的加生芪、仙鹤草和白扁豆;腰酸的加生杜仲、槲寄生和川断。缓慢型的心律失常昨天我讲了,西医没办法,它认为这是个保护性的措施,不要吃药,实际上不是不要吃药,它是没有药。用中医温阳的办法,阳和汤加减有效。当然心律失常,甭管快速型的慢速型的,非常容易复发,复发的原因就是精神因素,心悸的病人心慌的时候,特别的紧张,特别害怕,怕心脏乱跳,跳了停跳,停跳就完了。但是往往这病人呢好了伤疤忘了痛,好了以后就不顾一切了,该生气生气,该着急着急,该吃喝吃喝,该抽的抽,所以复发率相当高。怎么办呢?这里我昨天讲了两个措施:第一个措施,就拿有效的药,快速型的慢速型的做成药粉,装在胶囊里面,至少吃1-2个月,1号胶囊,0.3g,一天吃3次,每次5个,这是一个措施;另外一个措施就是“两个本”,先天之本后天之本来巩固疗效,就是健脾调肾。用两个药:一个就是香砂六君子汤;一个就是杞菊地黄丸。

       二十九.补心丹提心率

       “补心丹”又名“天王补心丹”,出自明《摄生秘剖》,由生地、五味子、归身、天麦冬、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗组成,滋阴养血,安神宁悸。

       心率缓慢常因心肾不足,阴亏血少,心失所养而致。补心丹方意正好切中其病机,故用来提高心率有效。应用时以生地、玄参、天麦冬滋心肾之阴;党参、云苓健脾宁神;丹参、当归补血养心,炒枣仁、柏子仁、炙远志、五味子宁心安神,桔梗载药上行。

       补心丹提心率还宜加味:加桂枝引入心经,加知母引入肾经且能清降虚火;补心气选加生芪、仙鹤草;养心血选加黄精、首乌、桑椹、大枣;滋肾阴选加杞果、女贞子、旱莲草;阳中求阴选加蛇床子、仙灵脾、生杜仲、槲寄生。

       用补心丹并不是安眠,来提高心率,心跳缓慢的可以用补心丹。补心丹组成呢:第1滋阴,它滋的心肾之阴,用生地、玄参、天冬、麦冬;第2通过健脾来宁心,这很巧妙,就是用了气阴的关系,所以加了党参;第3个就通过补养心血用丹参和当归,再加上宁心安神的药炒枣仁、柏子仁、炙远志和五味子。这五味子是一个好药,酸收的好药,它里面的成分是五味子素,这个素很怕热,前几年风行于世,拿五味子来治疗肝炎,降酶,还做出了成药,但是五味子有个毛病,第一你要降酶,五味子必须后下,不后下这五味子素就破坏了,另外五味子的降酶要反跳,非常容易反跳,而且跳的比你服药之前的指标还要高,所以这几年,拿五味子来降酶的基本上都销声匿迹了,很少用了,但是五味子的酸敛作用,宁神作用,还是非常好的。第5个就是载药上行,因为心肾在上,所以它用桔梗,这它5个组方特点,构成了补心脏,提高心率,心率缓慢的用补心丹是个好方。但是你里面呢,可以随正变通,提高心率尤其是糖尿病的病人,心率很慢,你用党参就不合适了,这个时候你就可以用白扁豆,又能健脾,白扁豆还可以宁神,或者用生芪,生黄芪。

       三十.心衰效方葶苈大枣泻肺汤

       《金匮要落?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇里建“葶苈大枣泻肺汤”,由葶苈子、大枣2味组成。泻肺行水,祛痰平喘,专治痰水壅肺证。

       葶苈子泻肺祛痰,降气平喘,利水消肿,其活性成分有明显的强心效用,故十分适宜于心衰的喘息水肿证,可视作心衰的效药。生用可致泻,防其峻烈佐大枣缓和并养胃气。

       临证治心衰还宜加味:为增强心之力,选加生芪、炒白术;为增利水之力,选加泽泻、泽兰、车前草、冬瓜仁;为增祛痰之力,选加全瓜蒌、莱菔子、竹茹;为增平喘之力,选加紫苑、桑白皮、白菊花、桔梗、杏仁;为增清肺之力,选加鱼腥草、黄芩、浙贝。

       三十一.三参饮治心肝病

       自拟“三参饮”,由党参、丹参、苦参3味组成。

       党参是健脾补气主药。丹参是活血养血的主药。苦参是清热燥湿奇药。药理证实:党参能增强肌体免疫功能和应激能力,延缓衰老、强心、保护缺血心肌及保肝;丹参有钙拮抗剂作用,增加冠脉流量,保护心肌缺血,缩小心梗面积,降低心肌耗氧量,降血压,降血脂,抗动脉硬化,抗凝血,增强心脑组织的能量代谢,还能保护肝损伤,促进肝细胞再生,抗肝纤维化;苦参对心脏有正性肌力作用,抗心律失常作用,保护心肌缺血,明显扩张血管而降压。凡心肝病久难治者,均可试投“三参饮”。古训:“久病属虚”,以党参补虚;“久病入络”,以丹参活络;“余邪未清”,以苦参清热,十分符合理法方药。只是苦参最易苦寒伤胃,用量控制在 10g以内无妨,为防其苦寒还可选伍神曲、木香、生内金、砂仁、陈皮之类。

       “三参饮”治心肝病还应加味:心病选加生芪、当归、仙鹤草、麦冬、黄精、全瓜蒌、薤白、川芎、赤芍、苏木、葛根、三七粉;肝病选加醋鳖甲、板蓝根、金钱草、川楝子、元胡、木香、郁金、神曲、生内金、连翘、当归。

       三十二.瓜蒌白白酒汤的应用区分

       张仲景在《金匮要落》中分辨“胸痹心痛”系胸阳不足,阴邪(主要指痰浊、水饮)上乘,相互搏结而成。为此组建9个方:“瓜蒌薤白白酒汤”、“瓜蒌薤白半夏汤”、“枳实薤白桂枝汤”、“人参汤”、“茯苓杏仁甘草汤”、“桔枳姜汤”、“薏苡附子散”、“桂枝生姜枳实汤”、“乌头赤石脂丸”。

       胸痹病,其治宜宣痹通阳,瓜蒌些白白酒汤为主方。用全瓜蒌30g,宣痹宽胸,祛痰散结为君。薤白10g辛温通阳,豁痰下气为臣。白酒半两通阳止痛,轻扬药势为佐使。药理明确薤白对心血管病药效的活性成分大蒜氨酸、挥发精油等只溶于酒而不溶于水,可见仲景用薤白加酒治胸痹病的科学性。

       痰结胸中,痹阻胸阳更甚者,“心痛彻背”、“不得卧”,则加法夏,增强祛痰逐饮之力,便成“瓜蒌薤白半夏汤”

       胸痹延及胃脘,“心中痞气”,“胁下逆抢心”,宜胸胃同治,既已瓜蒌薤白宣胸痹,又加厚朴、枳实调胃气,再入温通的桂枝,便成“枳实薤白桂枝汤”。

       胸痹,“胸中气塞’短气”,偏水饮的用“茯苓杏仁甘草汤”;偏于气滞的用“橘枳姜汤”;偏寒湿急性作痛的用“薏苡付子散”;寒饮内停“心中痞”,上逆而 “心悬痛”的用“桂枝生姜枳实汤”;“心痛彻背,背痛彻心”用“乌头赤石脂丸”(制附片、赤石脂、蜀椒、干姜)。

       胸痹,脾阳亦虚宜补中助阳,用“人参汤”(人参、炒白术、干姜、炙草),又名“理中汤”;在《伤寒论》中倍草,加桂枝,名“桂枝人参汤”,主治中焦虚寒而兼外感表寒证;《和剂局方》加附子,名“附子理中汤”,主治脾肾阳虚证;加枳实、茯苓,名“枳实理中丸”,主治脾虚痞满,痰饮腹痛:《三因极一病证方论》加附子、肉桂,名“附桂理中丸”,回阳散寒之力更大;《明医杂著》加半夏、茯苓,名“理中化痰丸”,主治脾胃阳虚,痰饮内停证;《症因脉治》加黄连名“连理汤”,主治脾胃虚寒,呕吐泛酸证;《万病回春》去甘草,加蜀椒、乌梅、茯苓,名“理中安蛔汤”,主治脾胃虚寒,蛔虫腹痛证。

       底下的是“瓜蒌薤白白酒汤”,这是《金匮要略》里面的,从痰浊论治的主方。80年代提出来从痰论治不是我的发明,不是我的创新,我仅仅是传承,因为张仲景已经指明了瓜蒌薤白白酒汤,一共七个方。人们光想到它温通,没有想到瓜蒌祛痰。我想到了,给它传承了,给它发挥了。它是宣痹通阳,忘了祛痰下气。当然我昨天讲了,这里面一定搁白酒,因为薤白的有效成分只溶于酒不溶于水。

       第二就是“瓜蒌薤白半夏汤”,加半夏,祛痰的作用就更大了,它用的指要就这四个字“心痛彻背”。当然现在冠心病心痛很少了,绞痛更少了,给它发挥,闷、憋,喘不过气来,影响到背,影响到肩膀,发沉,这就是心痛彻背,这个时候你就用瓜蒌薤白半夏汤。当然不加半夏也行,用瓜蒌些白白酒汤也行,换什么呢?把半夏换成葛根。昨天我讲了,葛根的心血管效应也非常好,项背的阴经药也是葛根,半夏就怕它燥。

       “枳实薤白桂枝汤”,当然现在不加枳实了,加枳壳,加厚朴,加桂枝,这就胸和胃同治了,这个痰浊即阻于胸又阻于胃,病人会有消化症状,纳呆、恶心、呕吐,这个时候用枳实薤白桂枝汤。

       “茯苓杏仁甘草汤”,逐水饮。水饮啊,当然不用甘草,甘草经方里面调和诸药,实际上它能留水,对排水饮不利,所以不必加甘草。可以加葶苈子、大腹皮、茯苓、猪苓,就增加了逐水饮的效应。

       “橘枳姜汤”,橘呀、枳壳和生姜。生姜用不着用,就是偏于气滞,也就是胸和肝同治,胸肝同治。当然你也不要用姜,你可以加上好多舒肝理气的药,尤其是柴胡和香附来提高疗效。

       “薏苡附子散”,薏苡仁和附子,祛寒湿,祛寒湿呀。附子的副作用,原来我在上海跟个老师,很出名,陈老,他就善用附子,所以受他影响,毕业之初前两年,制附片用的很多,后来就不敢用了,当然要温呀,温里面要通呀。怎么办?我就把附子改成了鹿角霜。鹿角胶、鹿角光温不通,唯独鹿角霜是温而通,非常适合,当然还可以加上好多温通的药,比如可以加桂枝、川椒,炮姜,都是温通的药,还有乌药。

       “桂枝生姜枳实汤”,生姜不用,改成枳壳,偏寒而切痛,温通止痛。

       “乌头赤石脂丸”,加了川椒和生姜。川椒要注意呀,在北京地区最多用1g,它地理环境不一样,另外云、贵、川是潮湿,所以用川椒来祛湿,北方地区是干燥,用川椒多了不是麻的问题,反而要引起上火。它们倒过来,背痛彻心,背痛引起胸闷,乌头赤石脂丸。可用川乌、草乌,也可以用附片,但必须先煎半个小时。瓜蒌薤白白酒汤,经方里面的代表方,非常有效的方,是从痰论治的主要方。

       “人参汤”,姜草不用,用参和白术,即补中又助阳。

       “桂枝人参汤”,加倍甘草,加上桂枝,中焦虚寒,外感表寒,内外都寒。一个是虚寒,一个是实寒夹杂在一起,就拿桂枝人参汤。主要的用人参来治疗内虚,用桂枝来治疗外寒。

       “附子理中汤”,这个方子也非常多用,是脾肾阳虚的主方,治疗脾肾阳虚呀,再加附子、枳实,理中加枳壳、云苓,就是中脘痞满。

       痞满,“附桂理中丸”就理中汤里面再加附子、肉桂,回阳散寒。

      “理中化痰丸”,加半夏和云苓,治疗阳虚的寒凝、水饮和痰浊,所以叫痰饮。光痰就叫痰浊,光饮就叫水饮,痰和饮都有就叫痰饮,这个名称一定要规范。

       “连理汤”,加黄连,用于虚寒性的呕吐、泛酸。

       “理中安蛔汤”,加了花椒、乌梅和云苓,治疗虚寒性的蛔虫证。

       这些经方都比较管用,处理的原则,就上午给大家介绍的,取它的核心,抽掉它的姜枣草,进行加味经方能发挥很大的效应。
 
 
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